Il Piede Diabetico

«Rinunciare alle passioni? Il diabete non mi può fermare»

Passeggiare, correre, saltare, nuotare, giocare, ballare I piedi sono il punto di contatto con il tuo mondo, con le tue passioni.

Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante è assunto da quella che va sotto il nome di "piede diabetico"; questa e' in assoluto la complicanza che comporta il maggior numero di ricoveri ospedalieri e per le quali i costi risultano ingenti.
Se si pensa alle previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha stimato in oltre 300 milioni il numero di diabetici nel 2026 rispetto ai 120 milioni calcolati nel 1996 si può facilmente immaginare quale dimensione assuma questo problema: stime di questa patologia dicono infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incontro nella vita a un’ulcera del piede che richiederà cure mediche.

Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici è il rischio di una «amputazione maggiore», ossia effettuata sopra la caviglia; pur rappresentando la popolazione diabetica all’incirca il 3% della popolazione generale, più del 50% di tutte le amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici.
Ma il fatto che più deve far riflettere è il seguente: su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell'amputazione un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo.
E’ evidente quindi che se si vuole ridurre il numero delle amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera; per raggiungere questo obbiettivo è necessario disporre di protocolli diagnostici e terapeutici efficaci e di tutte le professionalità necessarie.

Ridurre il numero di amputazioni è un obiettivo fondamentale per la cura del paziente diabetico; ma quali sono concretamente le possibilità di raggiungerlo?

Fornire una risposta a questa domanda è estremamente difficile perché mancano dati precisi su quanto avviene in tutta Italia; tuttavia nei Centri che si sono specializzati nella cura del piede diabetico è stata rilevata una riduzione significativa del numero di amputazioni maggiori tra l’inizio degli anni 2000 e l’inizio del 2010.
Questo potrebbe significare che i mezzi per ridurre le amputazioni esistono ma l'ottenimento di risultati su vasta scala non può prescindere dalla creazione di una efficiente organizzazione che implementi le linee guida esistenti e identifichi i Centri specialistici a cui inviare i pazienti con ulcera del piede.

E’ necessaria a questo punto una considerazione fondamentale: il piede diabetico è nella maggior parte dei casi la punta di un iceberg, al disotto della quale coesistono un insieme di altre patologie, legate direttamente o meno al diabete, che necessitano a loro volta di essere curate contemporaneamente al piede.
Tutto questo rende il diabetico con ulcera del piede un paziente particolarmente complesso e fragile.

Il Tecnico Ortopedico: come e quando?

Accanto al ruolo del diabetologo non secondario è quello del Tecnico Ortopedico che con la costruzione di ortesi  plantari e calzature idonee prosegue la prevenzione e la cura messa in atto dal medico.

COMPLICANZE

1. piede vasculopatico
2. piede neuropatico

PIEDE VASCULOPATICO

E’ interessato principalmente il sistema circolatorio periferico e si manifesta macroscopicamente con:

• ➢  l’arto diventa ipotermico
• ➢  si instaurano facilmente flebiti,
• ➢  parestesie, 
• ➢ occlusione  di arterie, 
• ➢  ulcere ischemiche,
• ➢  gangrene

PIEDE NEUROPATICO

Sono interessate le terminazioni nervose nell’arto e si manifesta macroscopicamente con:

1. La morfologia del piede tende al cavismo e le dita tendono ad assumere un aspetto di griffe (dito a martello)
2. Cute liscia e atrofica  con segni evidenti di desquamazione
3. Alterazione della sudorazione

È classificato tra le complicanze del piede diabetico neuropatico il piede di charcot

Trattamento ortesico del piede diabetico

1° non nuocere

Il trattamento ortesico del piede diabetico richiede una serie di competenze se non si hanno si rischia di fare dei guai molto gravi. 

Ciò che si vuole proporre, è un approccio metodologico di valutazione del rischio per l’insorgenza di ulcerazioni nel piede diabetico utilizzando le scale di valutazione. 

Vale a dire una serie di atti e di considerazioni, che, prendono spunto da esperienze e da controlli a distanza, (follow – up) che portano ad una evidenza scientifica  accettata e applicata dagli operatori.

Tra le altre metodiche per la valutazione del rischio si fa riferimento alle scale di valutazione.

Il principio di funzionamento delle scale è basato sui seguenti fattori

• progetto iniziale
• obbiettivo
• gli atti messi in essere per il raggiungerlo
• valutazione dei risultati

 Una considerevole casistica di pazienti con problematiche simili e trattamenti uguali porta alla stesura dei protocolli di trattamento. Ed è proprio quello che  insieme oggi cercheremo di fare, per arrivare ad un percorso ed un agire comune che:

• Previene errori nel trattamento
• Migliora il linguaggio
• Aumenta la professionalità

 Le scale di valutazioni sono molte tutte tendono allo stesso principio

• Valutare il rischio per l’insorgenza di ulcere
• Prevenire l’insorgenza delle ulcere

Alcune tra le più diffuse:

• Texas
• G.a.s
• Wagner

 Io proporrò la scala di Wagner.

• Facilmente applicabile
• Che tiene conto in base al rischio il tipo di trattamento da adottare

Attenzione! Non è la verità vera ma semplicemente un’ipotesi che basa la sua applicabilità sull’esperienza, sulla casistica e sui risultati.

WAGNER

Wagner suddivide il rischio in 5 categorie e più precisamente in:

• Basso rischio
• Medio rischio
• Alto rischio
• Altissimo rischio
• Altissimo rischio non emendabile con supporti ortesici direttamente applicati

Basso rischio

• Piede normoconformato
• Assenza di neuropatie
• Assenza di vasculopatie

TRATTAMENTO: plantare morbido anche di serie Scarpe di serie predisposte confort

Medio rischio

Piede con malformazioni iniziali

• Alluce valgo
• Dita in griffe
• metatarsalgie

TRATTAMENTO: plantare modellato su calco in nora  o materiali simili shore 50% scarpe termoformabili  automodellanti

Alto rischio

Piede con vasculopatie o neuropatie in atto con possibile perdita parziale o totale della sensibilità con o senza deformità

TRATTAMENTO: plantare rigorosamente su calco di gesso composto da materiale morbido con uno shore pari a 50/60 Scarpe automodellanti con fodera in materiale morbido possibilmente senza cuciture nei punti di conflitto.

Altissimo rischio

Wagner suddivide l’altissimo rischio in 4 categorie:

• Wagner  1
• Wagner  2
• Wagner  3
• Wagner  4

Altissimo rischio Wagner 1

• Ulcerazione che interessa i tessuti superficiali spesso associata a deformità, vasculopatia, neuropatia

TRATTAMENTO: plantari modellati su calco di gesso in materiale morbido con shore 70% - 80% avendo cura di scaricare le zone di determinazione dell’ulcera. Scarpe termoformabili con rivestimento interno morbido senza cuciture nelle zone di conflitto a suola rigida.

Altissimo rischio Wagner 2

In questo caso l’ulcerazione interessa anche i tessuti profondi siamo sempre in presenza di neuropatie / vasculopatie molto spesso associate a deformità o ad amputazioni parziali.

Il trattamento prevederà la confezione di un dispositivo ortesico che sarà costruito su calco di gesso con impronta rilevata a paziente in scarico (neutra astragalica) avendo cura di evidenziare l’esatta posizione delle ulcere al fine di ottenere un plantare che sia perfettamente congruente con gli scarichi che si intende ottenere.

 Le calzature potranno essere di serie o su misura purchè corrispondano a queste caratteristiche:

• Allacciatura molto ampia per permettere una facile applicazione
• Suola rigida a dondolo
• tomaio morbido senza cuciture

Altissimo rischio Wagner 3

In questo caso l’ulcerazione oltre ad essere profonda interessa anche l’osso. Quasi sempre associabile a vasculopatie/ neuropatie sono sempre  riscontrabili edemi importanti e spesso deformità imperative.

In questo caso il trattamento prevederà la confezione di:

• Plantare rigorosamente su misura, con presa del calco con il piede del paziente in scarico ( neutra astragalica ) al fine di ottenere un modello che rispecchia l’esatta conformazione. avendo cura di evidenziare con precisione le aree da scaricare.
• Materiale morbido con shore 90%

Le scarpe costruite su misura con le seguenti  caratteristiche:

• Suola rigida a dondolo da consentire lo srotolamento del passo senza creare conflitti a causa del movimento del piede
• Allacciatura ampia ed allungata (ciclista) atta a consentire una facile applicazione con possibilità di controllare ed eventualmente posizionare il piede al suo interno

 Ovviamente con tomaio morbido fodera interna morbida.

Altissimo rischio Wagner 4

Nella classificazione Wagner 4 siamo in presenza di fenomeni di gangrena che interessano solitamente le dita o parte dell’avampiede. In questi casi si dovrà procedere alla confezione di un plantare a scarico totale che permetta l’appoggio nelle zone non compromesse. La metodica sarà quella adottata per il rischio 3.

Le scarpe dovranno aver cura di lasciare la parte dell’avampiede libera

• Saranno in materiale morbido con suola rigida a dondolo

Quali  sono gli strumenti  per effettuare una corretta valutazione del rischio?

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

• esame obbiettivo
• Baropodometria statica/dinamica
• Scanner
• Videografia
• schiuma fenolica
• carta podografica

Ho accennato all’inizio che vi sono dei casi in cui ( causa la gravità delle lesioni) è necessario fare altro.

• Quando le ulcere non sono emendabili con calzature e plantari
• Quando è assolutamente proscritto il carico
• Quando ci sono grosse perdite di sostanza

In questi casi

Lo scarico della lesione è fondamentale nel trattamento dell’ulcera in quanto le possibilità di guarigione,sono estremamente ridotte, se persiste, l’ipercarico pressorio. In questi casi, che definiremo Casi a rischio gravissimo non emendabili con

• Calzature ortopediche
• Plantari

Dovremo necessariamente ricorrere a dispositivi che garantiscano assolutamente l’appoggio evitando in modo totale il carico nella zona interessata dall’ulcera.

Lo scarico può essere effettuato con:

1. Gambaletto gessato 
2. Tutori di scarico

I gambaletti gessati vantaggi e svantaggi:

• Inamovibili
• All’interno uno strato di materiale sintetico   con un alto rischio di intolleranza 
• Devono essere rinnovati periodicamente
• Possono essere rinnovati solo in ospedale e/o comunque in ambito medico

Tutori di scarico:

Il tutore ortopedico è una valida alternativa per il trattamento delle ulcere plantari, diminuisce la pressione di picco plantare con una durata del contatto uguale o minore rispetto a un tutore gessato o una metodica di casting.

Tutori ortopedici  predisposti

Esiste  una discreta gamma di tutori predisposti. La capacità e la professionalità del Tecnico Ortopedico sono fondamentali per:

• Interpretare la richiesta medica
• Individuare il tutore  idoneo

Tutori ortopedici caratteristiche:

• Su misura (previo rilievo del calco gessato)
• Predisposti (adattati per ogni esigenza e per singolo Paziente)

I tutori ortopedici devono essere:

• di misure precise
• Facili da indossare
• Ben compresi dall’utilizzatore, famigliari  e caregivers

Il modo migliore per raggiungere questi obbiettivi è il progetto all’interno del quale si valutano tutti gli aspetti

• Soggettivi
• Lavorativi
• Ambientali
• Sociali 

È importante che al progetto partecipino tutte le figure professionali interessate.

CONCLUSIONI:

Personalmente ritengo che l’argomento trattato, non abbia la pretesa, di aver chiarito completamente tutti gli aspetti di una materia che di per se è:

• Complessa
• In alcuni casi irrisolvibile
• Difficile da spiegare al malato

Il mio auspicio è di essere riuscito a creare in voi un minimo dubbio e molta curiosa responsabilità. In modo tale che di fronte a pazienti con tali problematiche ci si ponga nel modo giusto e con il giusto bagaglio di esperienza tecnico professionale al fine di evitare ulteriori sofferenze a soggetti già fortemente penalizzati.

di Simone Panero | Passi di salute. In onda ogni Venerdì alle ore 13 su Rete 7, oggi in studio il dottor Michele De Martinis tecnico ortopedico, past president Cidos per parlare del piede diabetico.