Deformità Vertebrali in età geriatrica

Il progetto Riabilitativo di M. De Martinis - Officina Ortopedica Orthosanit - Torino

L’inquadramento dell’osteoporosi e della sua conseguenza più importante, la frattura, presenta una complessità determinata dalla multidisciplinarietà e multiprofessionalità dell’approccio al problema e dall’evoluzione della malattia

Anche per il paziente affetto da osteoporosi severa, il fisiatra elabora un Progetto Riabilitativo Individuale (P.R.I.). 

Il P.R.I. definisce : 

  • bisogni, esigenze, preferenze del paziente e/o familiari
  • l’outcome generale e funzionale desiderato
  • le linee generali dell’intervento
  • i ruoli del team riabilitativo
  • i tempi ed i costi previsti di massima

Nell’ambito del P.R.I., di cui è responsabile il fisiatra, si stabiliscono i programmi riabilitativi, delineando, per ogni programma:

  • le aree di intervento specifiche
  • gli obiettivi immediati e/o a  breve termine
  • i tempi degli interventi
  • le misure di esito
  • il responsabile
  • gli operatori coinvolti

Nel paziente osteoporotico, il fisiatra coordina un team che può comprendere molte figure professionali: medico di medicina generale,  fisioterapista, infermiere, tecnico ortopedico, altri specialisti, il paziente stesso

L’outcome globale ricercato sarà la riduzione del rischio di nuove fratture, l’incremento del BMD, la massima indipendenza funzionale e sociale possibile.

Vengono definite le aree di intervento ed i relativi programmi.

Le aree di intervento sono:

  • trattamento della fase acuta
  • fattori di rischio modificabili
  • stabilità osteo-metabolica 
  • funzioni motorie
  • trasferimenti e mobilità
  • deambulazione      

Trattamento in fase acuta

Quando la frattura vertebrale sia di notevole gravità e venga subito riconosciuta, la prima precauzione da prendere consiste nell’evitare che l’aggravarsi del quadro clinico possa provocare complicanze neurologiche. Necessario il riposo a letto su superficie rigida per alcuni giorni in dipendenza della gravità della frattura e nell’attesa di programmare un’ortesi appropriata. Un accurato nursing è necessario per evitare le complicanze dovute all’immobilizzazione del paziente.

In alcuni casi il paziente viene sottoposto ad un intervento di cifoplastica, che consiste nell'iniezione nel corpo vertebrale fratturato di uno speciale cemento "osseo", che restituisce solidità alla vertebra fratturata ed elimina il dolore. L'intervento, microinvasivo, consente una dimissione dall'ospedale in pochi giorni e può essere effettuato anche su soggetti anziani. 

Fondamentale, in tutti i pazienti, la riduzione delle algie a carico del rachide. 

Vengono prescritti a tale scopo: terapia fisica (correnti antalgiche, ad esempio T.E.N.S.)  e/o terapia medica con farmaci antalgici, ortesi.

Il razionale dell’utilizzo del corsetto nelle fasi precoci,  nasce dalla necessità dell’immediata riduzione del dolore. 

Ma ha anche uno scopo preventivo secondario: evitare il cosiddetto effetto domino (interessamento progressivo di vertebre contigue).

STABILITA’ OSTEOMETABOLICA

Responsabile del programma: fisiatra (infermiere per la parte nutrizonale)

Valutazione: clinica, laboratorio

Obiettivo: riequilibrio del metabolismo minerale osseo e nutrizionale

Metodo: impostazione del piano di trattamento farmacologico e di riequilibrio nutrizionale

Vengono indagati i principali fattori di rischio. L’analisi si basa su un’accurata anamnesi familiare, fisiologica, patologica, farmacologia. Particolare attenzione si riserva alla presenza di fattori di rischio modificabili:

  • vita sedentaria
  • scarso intake calcico con la dieta
  • scarso apporto con la dieta di vitamina D
  • fumo
  • caffeina
  • alcool 
  • uso incongruo di farmaci (corticosteroidi, diuretici, ormoni tiroidei, anticonvulsivanti, immunosoppressori)

In questa fase l’intervento è multiprofessionale e prevede la figura anche delle infermiere professionali. Il counselling fisiatrico ed infermieristico riguardo l’igiene di vita è infatti importante nella fase di coscientizzazione e motivazione del paziente ( e spesso dei familiari) nell’accettare un programma atto a prevenire o ridurre i rischi della progressione della malattia e della sua conseguente disabilità. Anche il medico di medicina generale può essere coinvolto nello stressare il messaggio relativo alla correzione dei fattori di rischio, e nella ricerca di una ottimale gestione farmacologia del paziente.

Viene in genere eseguito un esame densitometrico ed al fine di una corretta diagnosi differenziale delle osteopatie metaboliche può essere necessario prescrivere gli esami di laboratorio di primo livello e i markers specifici. 

La necessità poi di un riequilibrio del metabolismo minerale osseo e nutrizionale induce ad una corretta impostazione terapeutica farmacologica, secondo le linee guida internazionali, con farmaci di indubbia efficacia. 

FUNZIONI MOTORIE

Responsabile del programma: fisioterapista

Valutazione: esame obiettivo per evidenzare e misurare limitazione funzionale, ipostenia, limitazione antalgica, ipocinesia 

Obiettivo: recupero funzionale, posturale, educazione alla corretta attività fisica

Metodo: esercizio terapeutico, addestramento all’uso di ortesi e/o ausili

Ortesizzazione   

E’ indicata, oltre che in fase acuta per evitare complicanze secondarie e per ridure il dolore, anche nelle fasi successive, ove la presenza di cedimenti prevalentemente a cuneo con base posteriore inducano una ipercifotizzazione della colonna.  

Il corsetto, nel cronico, ha infatti un significato non meramente correttivo, ma anche di feed-back per migliorare l’assetto posturale all’interno di un programma riabilitativo domiciliare. 

La tipologia di ortesi spinali generalmente prescritte comprende:

busto rigido a tre punti per iperestensione dorso-lombare: “Jeweet”

 

Tipo “Jewett”:

 

busto in stoffa armata su misura:

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busto in stoffa armata su misura con spallacci

 

busto crocera rigido con ascellari:

 

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Busto tipo “spinomed”:

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Per una prescrizione adeguata bisogna tener conto della compliance del paziente e della collaborazione di familiari o eventuali assistenti nel caso in cui sia necessario un aiuto per indossare l’ortesi spinale.

Inoltre ai fini dell’ottenimento di un’adesione al consiglio terapeutico è assolutamente necessario motivare il paziente all’utilizzo del corsetto indicandogli i vantaggi o le eventuali conseguenze di un uso non adeguato del presidio stesso.

Possono essere necessari particolari adattamenti in caso di: ernia jatale, ernie o esiti di interventi addominali, disturbi cardiaci, obesità, gravi scoliosi.

La prescrizione comprende l’indicazione dei tempi minimi giornalieri di utilizzo del presidio.

Segue una fase di collaudo al momento della consegna ed un controllo dopo un periodo di utilizzo minimo di 15 giorni. 

Un accurato utilizzo, la regolare manutenzione del presidio ed il riferimento con il tecnico ortopedico fornitore, permettono un empowerment dell’outcome previsto.

RIABILITAZIONE SPECIFICA

Esistono molti protocolli relativi agli esercizi volti ad incrementare mantenere la massa ossea, relativamente all’arto superiore (in particolare avambraccio) ed inferiore. Gli esercizi osteogenici presuppongono un lavoro in carico. A livello della colonna gli esercizi maggiormente osteogenici sono quelli in flessione, evidentemente controindicati nel caso di deformità. Quindi a livello della colonna si ricercheranno solo esercizi di stabilizzazione vertebrale.

Utili le tecniche per il controllo del dolore (ad esempio Mckenzie).

Fondamentale lo stretching, in particolar modo alla rimozione, anche temporanea, di un’ortesi.

Nei casi iniziali e di minore gravità, il paziente può essere inserito nel gruppo di Bone School, che si programma rivolto ai pazienti affetti da osteoporosi non severa, nell’ambitodelcounselling infermieristico e fisioterapico.

TRASFERIMENTI E MOBILITA’

Responsabile del programma: fisioterapista (collaborazione del tecnico ortopedico)

Valutazione: clinica, scale validate

Obiettivo: ripresa di autonomia e sicurezza nei trasferimenti

Metodo: addestramento all’uso degli ausilii

DEAMBULAZIONE

Responsabile del programma: Fisioterapista, Tecnico ortopedico 

Valutazione: scale specifiche, analisi cammino

Obiettivo: miglioramento equilibrio, recupero autonomia deambulatoria, prevenzione cadute

Metodo: esercizio terapeutico specifico, rimozione rischi ambientali, uso ausilii

Prevenzione delle cadute 

La caduta è l’evento responsabile più importante delle fratture. Oltre al danno biologico, le cadute hanno anche conseguenze psicologiche e sociali, come nella post-fall syndrome, la paura di cadere in pazienti che hanno sperimentato una caduta precedente, con gravi restrizioni dell’autonomia  e della socialità, e riduzione della qualità della vita.

Il 10% dei pazienti che cadono rischia di cadere nuovamente nei successivi sei mesi.

Le cause di caduta:

  • fattori intrinseci: età, debolezza muscolare, deficit di equilibrio e/o di deambulazione, riduzione o alterazioni del visus, depressione, uso scorretto di ausilii per la deambulazione, problemi cognitivi
  • farmaci potenzialmente causa di caduta: antiipertensivi (ipotensione ortostatica), diuretici (incontinenza da urgenza), ipnotici, narcotici, neurolettici, ipoglicemizzanti
  • comorbilità: diabete, ipertensione arteriosa, neuropatie, artrosi
  • fattori ambientali (domicilio): iluminazione inadeguata; arredi in cattive condizioni, instabili, di altezza non adeguata; pavimenti a rischio (ostacoli, utilizzo di cere, gradini); calzature non adatte; scale pericolose (ad es.mancanza di corrimano, gradini troppo alti); bagno con vasche o wc di altezza inadeguata, pavimenti scivolosi.

Il programma comprende innanzitutto il counselling fisiatrico con il paziente, il colloquio con parenti e/o care givers, e quando necessario un sopralluogo domicilio.

Questo è indispensabile per fornire le informazioni sulle situazioni che favoriscono il rischio di caduta, per individuare il rischio specifico per il paziente, suggerire tutte le correzioni possibili  (modifiche ambientali, modifiche stile di vita, incremento attività fisica). 

Verifica degli ausilii: controllo del loro corretto uso se già in dotazione, fornitura se necessario di ausilii per la sicurezza della deambulazione a domicilio e in ambiente esterno. Informazione sulle calzature più adeguate (ed eventuale prescrizione se necessario).

A volte è importante suggerire l’utilizzo di ausilii che favoriscano una maggiore autonomia e sicurezza nelle attività della vita quotidiana.

Spesso indicato anche il counselling con il medico curante, soprattutto relativamente alle comorbilità e relative terapie. Indicazione della terapia farmacologica specifica con ev. indicazione della nota 79. Periodici controlli del visus.

Il programma di attività fisica terrà in particolare considerazione gli esercizi di equilibrio e coordinazione.

Esercizi specifici di

  • potenziamento muscolare
  • coordinazione
  • mantenimento dell’equilibrio
  • svincolo dei cingoli

Volti a migliorare

  • Metabolismo osseo
  • Forza muscolare
  • Equilibrio
  • Coordinazione
  • Tono  dell’umore

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